Dhoma e Antarësimit

Emri:

Emri i njërit prind:

Mbiemri:

Data e lindjes:

Nr. personal:

Gjinia:
FM

I/E martuar:
POJO

Adresa (Rruga):

Lagjja/Fshati:

Kodi Postar:

Qyteti/Komuna:

Nr. i telefonit:

E-Mail adresa:

Shënime tjera

Arsimimi:
I mesëmI lartëMagjistraturëDoktoraturë

Universiteti:

Fakulteti:

Drejtimi:

Gjuhët e huaja (mund të zgjidhni disa):
AnglishtFrëngjishtItalishtGjermanishtSpanjishtTurqishtTjetër

Specifikoni gjuhën (Nëse zgjodhët "Tjetër"):

Profesioni:

Vendi dhe pozicioni i punës:

E/I punësuar:
POJOE/I vetëpunësuarPensionist/e

Gjendja financiare në familje:
E dobëtMesatareE lartë

Numri i anëtarëve të familjes mbi 16 vjet:

Numri i anëtarëve nën 16 vjet:

Familjarë të anëtarësuar:

Në fushatë zgjedhore, çka mund t'i ndihmoni Lëvizjes?

Të dhënat e pranimit

Statusi i personit:
AktivistAnëtar

Data e plotësimit:

Vendi i plotësimit:

Nënshkruani këtu (me gisht ose maus):