Të dhënat personale (Të plotësohet me shkronja - Shënimet me * janë të detyrueshme!)

Emri *

Emri i njërit prind

Mbiemri *

Data e lindjes *

Statusi martesor: E/I martuar
POJO

Nr. personal *

Gjinia *
FM

Qendra *

Pika *

Adresa dhe Kontakti

Rruga

Lagjja/Fshati

Kodi postar

Qyteti/Komuna

Nr. i telefonit *

E-Mail adresa *

Shënime tjera

Arsimimi
I mesëmI lartëMagjistraturëDoktoraturë

Universiteti

Fakulteti

Drejtimi

Rrumbullako gjuhët e huaja që i njihni shumë mirë në shkrim dhe lexim:
AnglishtFrëngjishtItalishtGjermanishtSpanjishtTurqishtTjetër

Profesioni

Vendi dhe pozicioni i punës

Gjendja e punësimit
E/I punësuarE/I vetëpunësuarPensionist/eE/I papunë

Gjendja financiare në familje
E dobëtMesatareE lartë

Numri i anëtarëve të familjes së ngushtë:

Mbi 16 vjet: | Nën 16: | Familjarë të anëtarësuar:

Në fushatë zgjedhore, apo raste të tjera të veçanta, me çka mund t'i ndihmoni Lëvizjes?

Deklaratë dhe Nënshkrim

Unë, personi i nënshkruar, kam lexuar dhe pranoj të drejtat dhe detyrimet e anëtarit.

Data *

Vendi

Nënshkrimi juaj këtu: *